Арбитражный суд Республики Адыгея
Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е
г. Майкоп
Дело № А01-1307/2014
06 ноября 2014 года
Резолютивная часть решения объявлена 28 октября 2014 года.
Полный текст решения изготовлен 06 ноября 2014 года.
Арбитражный суд Республики Адыгеяв составе судьи В.Н. Нефедова, при ведении протокола помощником судьи Т.М. Урусмамбетовой, рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела №А01-1307/2014 по исковому заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Адыгея «Адыгейская республиканская клиническая больница» (ИНН 0105025965, ОГРН 1020100703842) к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах» (ИНН 5027089703, ОГРН 1025003213641) о взыскании 265 897 рублей 40 копеек, при участии:
от истца – Тугуз З. А.(доверенность в деле),
от ответчика – до объявленного перерыва, Козловой О. М. (доверенность в деле), после перерыва - не явился, уведомлен надлежащим образом,
У С Т А Н О В И Л:
в Арбитражный суд Республики Адыгея обратилось государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Адыгея «Адыгейская республиканская клиническая больница» (далее – учреждение) с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах» (далее – общество) о взыскании суммы задолженности в размере 265 897 рублей 40 копеекпо договору на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) №052-11\12.08 от 27.09.2011 (далее – договор).
В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования, в обоснование сослался на доводы, изложенные в иске.
Представитель ответчика возражал против удовлетворения исковых требований, представил отзыв на исковое заявление.
В судебном заседании объявлялся перерыв до 28.10.2014г.
Исковое заявление рассмотрено в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), в отсутствие ответчика, уведомленного надлежащим образом о месте и времени судебного разбирательства.
В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования, в обоснование сослался на доводы, изложенные в иске.
Представитель ответчика после перерыва в судебное заседание не явился, уведомлен надлежащим образом.
Исследовав материалы дела, суд приходит к выводу о том, что исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.
Как следует из материалов дела, 27.09.2011 между истцом и ответчиком был заключен договор на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию, по условиям которого учреждение обеспечивало предоставление лечебно-профилактической помощи (далее - медицинские услуги) лицам, застрахованным страховщиком по программе ДМС.
Согласно пункт 1.1 договора стороны обеспечивают предоставление медицинских услуг лицам, застрахованным страховщиком, в объеме, предусмотренном Программой (Приложение №2) и Условиями медицинского страхования в рамках действующей лицензии Учреждения (Приложение №4) и по прейскуранту Учреждения (Приложение №1), которые являются неотъемлемой частью настоящего Договора. Страховщик является заказчиком медицинских услуг, а Учреждение - исполнителем медицинских услуг по настоящему Договору.
В свою очередь страховщик в соответствии с пунктом 2.1.2 договора обязался производить оплату за оказанные медицинские услуги в срок и в порядке, оговоренные в разделе 4 договора.
Согласно разделу 4 договора, оплата за медицинские услуги, оказанные застрахованным вучреждении производится страховщиком после предъявления ему оригиналов счета, счета-фактуры, акта выполненных работ и реестра фактически оказанных медицинских услуг.
Учреждение оказывает застрахованным страховщика услуги, виды, объем и сроки которых устанавливаются согласованным сторонами перечнем (программой), являющимся неотъемлемой частью настоящего договора (пункт 3.2. договора).
Страховщик оплачивает первичные учетные документы учреждения в соответствии с прейскурантом, действующим в учреждении на момент оказания услуг (Приложение №1) в течение пяти дней после проведения страховщиком технической экспертизы и медико-экономического контроля полученных первичных учетных документов, составления актов медико-экономической экспертизы иего подписания обеими сторонами. Общий срок проведения технической экспертизы и медико-экономического контроля составляет не более десяти дней. Удержания по результатам экспертизы проводятся из представленных или последующих счетов на основании акта медико-экономической экспертизы, подписанного обеими сторонами.
Истец выполнил работы, предусмотренные условиями договора, однако ответчик оплату оказанных услуг не произвел, в связи с чем, за ним образовалась задолженность в сумме 265 897 рублей 40 копеек.
14.09.2013г. истец обращался с претензией к ответчику о необходимости погасить задолженность по договору, которая в добровольном порядке не погашена, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим заявлением.
В соответствии со статьями 309 - 310 Гражданского Кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств недопустим.
Анализируя условия договора, суд приходит к выводу, что между истцом и ответчиком сложились отношения регулируемые нормами о договоре возмездного оказания услуг.
Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги; пункт 2 статьи 782 кодекса предусматривает, что исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг лишь при условии полного возмещения заказчику убытков.
Согласно статье 781 Гражданского кодекса Российской Федерации оплате подлежат фактически оказанные услуги.
В разделе 3 Правил страхования определено понятие страхового случая применительно к настоящему договору – документально подтвержденное обращение застрахованного в соответствии с условиями договора страхования и в период его действия в медицинское учреждение, по поводу ухудшения состояния здоровья в результате острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы, отравления и иных состояний требующих оказания медицинской помощи.
В программе предоставления страховых услуг по добровольному медицинскому страхованию (приложение к договору) сторонами определен объем предоставляемых медицинских услуг, на которые имеет право застрахованный, в том числе: стационарная помощь экстренная и плановая, в том числе в условиях дневного стационара (пребывание в 2-3х местной палате в стационаре, лечение и наблюдение врачом в отделении, консультации специалистов, медикаментозное лечение, пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия, проведение лечебных манипуляций и процедур, лабораторная и инструментальная диагностика, оперативные вмешательства реанимационные мероприятия и т.д.).
Разделом 9 Правил страхования предусмотрены порядок и условия оказания услуг застрахованным. Согласно пункту 9.1 данного раздела, для получения услуг по договору страхования, застрахованный должен обратиться в медицинское и/или, иное учреждение, предусмотренное договором страхования, или предварительно к страховщику по указанным им телефонам. Таким образом, застрахованный вправе как самостоятельно, так и по согласованию со страховщиком обращаться за медицинской помощью.
Из материалов дела усматривается, что за период с ноября 2012г. по октябрь 2013г. учреждением оказывались медицинские услуги застрахованным обществом лицам, в объеме предоставляемых услуг по договору на общую сумму 265 897 рублей 40 копеек.
По окончании лечения пациентов истец выставил ответчику счета, счет-фактуры и реестры персональных счетов на пациентов с указанием проведенных обследований, имеющиеся в материалах дела.
Как следует из материалов дела, ООО «Росгосстрах» были составлены акты первичного медико-экономического контроля на основании которых было отказано в оплате оказанных услуг по следующим основаниям: «экстренная госпитализация осуществляется круглосуточной диспетчерской службой страховой компании, неопределенность вследствие чего произошла травма - по причине алкогольного или наркологического или токсического опьянения или намеренным причинением застрахованным вреда своему здоровью, суицидальной попыткой или иными умышленными действиями, что должно быть подтверждено решением соответствующих органов».
Суд считает необоснованной ссылку ответчика на раздел 2 исключения из программы страхования РГС ГОСТЬ, в котором указано, что страховщик не возмещает стоимость медицинских услуг, оказанных застрахованному, а именно: любые назначения без медицинских показаний или выполняемые по желанию застрахованного, либо предписанные врачами медицинских учреждений без согласования со страховщиком.
Пунктом2.2.1. договора предусмотрена обязанность учреждения оказывать своевременно и качественно медицинские услуги согласно оговоренному объему страховой программы лицам, предъявившим страховой медицинский полис.
Из материалов дела следует, что застрахованный - Кам Алмаз Ахмад, был госпитализирован по экстренным показаниям с ушибом головного мозга со сдавлением острой эпидуральной гематомой слева, переломом черепа. Согласно выписке из акта судебно-химического исследования мочи и крови, этиловый алкоголь не обнаружен.
Из представленных выписок из медицинских карт застрахованных лиц, следует, что медицинские услуги оказывались учреждением в пределах согласованных договором объемов.
Договором стороны согласовали существенные условия относительно объема, цены оказываемых услуг.
Из материалов дела следует, что в подтверждение факта и объема оказания услуг, истцом были представлены: реестры персональных счетов по каждому застрахованному, выписки из медицинских карт стационарного больного, счета на оплату.
Статьей 65 АПК РФ предусмотрено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.
Между тем ответчик не оспорил сам факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, не оспорил качество оказанных медицинских услуг, не представил в соответствии со статьей 65 АПРК РФдоказательства включения истцом в счета на оплату не оказанных им услуг и применения им ненадлежащих тарифов.
В силу действующего законодательства арбитражное судопроизводство в Российской Федерации основывается на принципе состязательности (статья 9 АПК РФ). Принцип состязательности состоит в том, что стороны в арбитражных судах обязаны сами защищать свои интересы: заявлять требования, приводить доказательства, обращаться с ходатайствами, а также осуществлять иные действия для защиты своих прав.
Вместе с тем ответчиком не представлено каких – либо надлежащих (относимых, допустимых, достоверных и достаточных) доказательств, опровергающих доводы истца.
Представленными в материалы дела выписками из медицинских карт болезни пациентов, реестрами персональных счетов в которых отражен объем оказанных медицинских услуг подтверждается, что медицинские услуги были оказаны застрахованным лицам на основании страховых полисов, выданных ответчиком, в соответствии с программой страхования и учреждение исполнило обязательства по договору надлежащим образом,
С учетом вышеизложенного, поскольку, предусмотренные договором услуги предоставлены в полном объеме, а ответчиком услуги не оплачены, суд считает, что с ответчика подлежит взысканию сумма задолженности в размере 265 897 рубле 95 копеек.
Согласно статье 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины взыскиваются со стороны, виновной в возникновении спора.
Таким образом, расходы по уплате государственной пошлины в размере 8 317 рублей 95 копеек в полном объеме относятся на общество.
На основании изложенного и руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд
Р Е Ш И Л:
взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах» (ИНН 5027089703, ОГРН 1025003213641), в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Адыгея «Адыгейская республиканская клиническая больница» (ИНН 0105025965, ОГРН 1020100703842,) задолженность в сумме 265 897 рублей 40 копеек, расходы по уплате государственной пошлины в сумме 8 317 рублей 95 копеек, а всего 274 215 рублей 35 копеек.
Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.
Решение может быть обжаловано в порядке, предусмотренном главами 34 и 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Судья В.Н. Нефедов
