запол-

ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Серия

АА 0000000

няется

ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ

врачом

(соответствующее подчеркнуть)

и

остает-
ся

(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)

(фамилия врача)

в меди-

N истории болезни

цинской

(домашний адрес)

органи-

Место работы

Основное/по совместительству

зации

(наименование организации)

(нужное подчеркнуть)

Для предъявления по основному месту работы выдан листок нетрудоспособности

Серия

N

Выдан

20

г.

(число, месяц, год)

(расписка получателя)

ЛИНИЯ ОТРЕЗА

запол-

ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

няется

ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N

Серия

АА 0000000

врачом

(соответствующее подчеркнуть)

меди-

Печать

цинской органи-

(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп)

(код медицинской организации)

медицинской организации

зации

Выдан

20

г.

(число, месяц)

Возраст

(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)

(полных лет)

МУЖ.

ЖЕН.

Место работы

(подчеркнуть)

(наименование организации)

Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)

Для предъявления по основному месту работы выдан листок нетрудоспособности

Серия

N

Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия), уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в санатории, отпуск по беременности и родам:

(при отпуске по беременности и родам, указать предполагаемую дату родов, при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного, при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)

РЕЖИМ:

Направлен в бюро МСЭ

20

г.

Подпись председателя ВК

Отметки о нарушении режима:

Регистрация документов в бюро МСЭ

20

г.

Подпись врача:

Освидетельствован в бюро МСЭ

20

г.

Находился в стационаре

с

20

г.

по

20

г.

Заключение бюро МСЭ

(степень ограничения способности

Разрешена выдача (продление) листка

нетрудоспособности гражданам, находящимся вне постоянного места жительства

к трудовой деятельности)

с

20

г.

по

20

г.

Подпись руководителя

М.П.

Подпись руководителя

М.П.

медицинской организации

бюро МСЭ

ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ

С какого числа

По какое число включительно

Специальность и фамилия врача

Подпись врача

С

(число, месяц)

(прописью число и месяц)

С

(число, месяц)

(прописью число и месяц)

С

(число, месяц)

(прописью число и месяц)

С

(число, месяц)

(прописью число и месяц)

ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ

с

Печать

(прописью число и месяц)

(специальность, фамилия,

медицинской

организации

     Выдан новый листок (продолжение) N

подпись врача)

оборотная сторона

К сведению врача

За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации

наименование организации

Подразделение

Должность (профессия)

Таб. N

Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора (служебного контракта)

Не работал с "

"

20

г.

по "

"

20

г. Приступил к работе

"

"

20

г.

Подпись руководителя подразделения

Подпись табельщика

Дата

Продолжительность страхового стажа

лет

месяцев

дней

Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное подчеркнуть)

Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение, работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, осуществляющее уход за ребеноком-инвалидом (нужное подчеркнуть)

Подпись руководителя кадровой службы организации

Назначение пособия

Ф.И.О.

назначено пособие:

по временной нетрудоспособности в размере

по беременности и родам в размере

% за

календарных дней

100% за

календарных дней

по уходу за больным ребенком, членом семьи в течение

календарного года за

календарных дней

(с учетом настоящего периода нетрудоспособности)

Пособие снижено с

"

"

20

г. / в пособии отказано (нужное подчеркнуть)

по причине

Акт формы Н-1 от

"

"

20

г.

Особые отметки