УВЕДОМЛЕНИЕ
 о соглашении финансовой организации

"

"

200

г.

В

(наименование антимонопольного органа)

I. В соответствии с частью 9 статьи 35 Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции" (далее - Закон о защите конкуренции) уведомляем о том,

что заявителем -

(полное наименование, организационно-правовая форма, место

нахождения, ИНН, основной государственный регистрационный номер финансовой организации, а также ФИО, номер телефона, факса, электронный адрес руководителя)

"

"

200

года заключено соглашение

(полное наименование, организационно-правовая форма,

место нахождения, ИНН, основной государственный регистрационный номер, а также ФИО, номера телефонов, факсов, электронных адресов руководителей остальных участников соглашения)

II. Величина активов финансовых организаций - участников соглашения по состоянию на последнюю отчетную дату, предшествующую дате заключения соглашения

1.

(полное наименование финансовой организации)

(тыс.рублей)

2.

(полное наименование финансовой организации)

(тыс.рублей)

III. Целью данного соглашения является

IV. Данное соглашение действует на территории

V. Срок действия данного соглашения:

VI. Для реализации данного соглашения приняты следующие документы (в том числе нормативные правовые акты и (или) акты, носящие распорядительный характер):

1.

(дата, номер, название документа, орган, его принявший, краткое содержание)

2.

(дата, номер, название документа, орган, его принявший, краткое содержание)

VII. Сведения об иных организациях, которые примут участие в реализации данного соглашения:

1.

(полное наименование организации, организационно-правовая форма, место нахождения)

2.

(полное наименование организации, организационно-правовая форма, место нахождения)

VIII. Ожидаемые результаты от реализации данного соглашения для участников соглашения:

1. Увеличение дохода (тыс.руб.)

2. иное

IX. Дополнительная информация, которую заявитель считает нужным представить в антимонопольный орган:

(например, сведения, обосновывающие соответствие соглашения установленным частью 1 статьи 13 Закона о защите конкуренции критериям допустимости соглашений, согласованных действий)

X. Информация о контактном лице заявителя либо заявителей

(ФИО, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, должность, телефон, факс, электронный адрес)

Уведомление может быть представлено в антимонопольный орган представителем заявителя, имеющим в соответствии с гражданским законодательством, надлежащим образом оформленные полномочия.

XI. Адрес, по которому антимонопольный орган может направлять сообщения по результатам рассмотрения данного уведомления:

XII. Документы и сведения по данной форме представляются на последнюю отчетную дату, предшествующую подаче уведомления. Документы представляются в надлежащих образом заверенных копиях. Сведения представляются в прошитом виде, заверенные печатью и подписью руководителя заявителя.

Приложения:

1. Копия соглашения в письменной форме со всеми приложениями.

2. Сведения об основных видах деятельности и доходах от основных видов деятельности финансовых организаций, достигших соглашения.

3. Доверенность или иное письменное доказательство полномочий по представлению уведомления.

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

________________

В случае, если соглашение действует на территории, подведомственной одному территориальному органу ФАС России, уведомление подается в соответствующий территориальный орган ФАС России, в остальных случаях - в ФАС России.

Если участником соглашения является федеральный орган исполнительной власти, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, указываются реквизиты нормативного правового акта, утвердившего положение об этом органе.

Если участником соглашения является федеральный орган исполнительной власти, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

В случае непредставления заявителем информации об иных участниках соглашения необходимо указать на отсутствие в распоряжении заявителя такой информации с указанием причин ее отсутствия.

Информация о контактном лице заявителей подается в случае представления финансовыми организациями совместного уведомления о соглашении (по доверенности).