1. Место ДТП

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)

2. Дата ДТП

.

.

:

3. Количество поврежденных ТС

день, месяц, год

часы, минуты

число

4. Количество раненых (лиц, получивших телесные повреждения)

погибших

число

число

5. Проводилось ли освидетельствование участников ДТП на состояние опьянения

Да

Нет

нужное отметить

6. Материальный ущерб, нанесенный другим транспортным средствам (кроме "А" и "В")

Да

Нет

другому имуществу

Да

Нет

нужное отметить

нужное отметить

7. Свидетели ДТП:

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД

Нет

Да

нужное отметить

номер нагрудного знака

Транспортное средство "А"

"А"

16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить)

"B"

Транспортное средство "B"

9. Марка, модель ТС

1

ТС находилось на стоянке, парковке,

1

9. Марка, модель ТС

обочине и т.п. в неподвижном состоянии

2

Водитель отсутствовал на месте ДТП

2

Идентификационный номер (VIN) ТС

3

Двигался на стоянке

3

Идентификационный номер (VIN) ТС

Государственный

4

Выезжал со стоянки, с места парковки,

4

Государственный

регистрационный знак ТС

остановки, со двора, второстепенной

регистрационный знак ТС

Свидетельство

дороги

Свидетельство

о регистрации ТС

о регистрации ТС

серия

номер

5

Заезжал на стоянку, парковку, во двор,

5

серия

номер

на второстепенную дорогу

10. Собственник ТС

10. Собственник ТС

(фамилия,

6

Двигался прямо (не маневрировал)

6

(фамилия,

имя, отчество (полное наименование юридического лица))

7

Двигался на перекрестке

7

имя, отчество (полное наименование юридического лица))

Адрес

Адрес

8

Заезжал на перекресток с круговым

8

движением

11. Водитель ТС

11. Водитель ТС

(фамилия, имя, отчество)

9

Двигался по перекрестку с круговым

9

(фамилия, имя, отчество)

движением

Дата рождения

.

.

10

Столкнулся с ТС, двигавшимся в том же

10

Дата рождения

.

.

день, месяц, год

направлении по той же полосе

день, месяц, год

Адрес

11

Столкнулся с ТС, двигавшимся в том же

11

Адрес

направлении по другой полосе (в другом ряду)

12

Менял полосу

12

(перестраивался в другой ряд)

Телефон

13

Обгонял

13

Телефон

Водительское

Водительское

удостоверение

14

Поворачивал направо

14

удостоверение

серия

номер

серия

номер

15

Поворачивал налево

15

Категория

.

.

Категория

.

.

A B C D E

дата выдачи

16

Совершал разворот

16

A B C D E

дата выдачи

Документ на право владения, пользования,

Документ на право владения, пользования,

распоряжения ТС

распоряжения ТС

(доверенность, договор аренды,

17

Двигался задним ходом

17

(доверенность, договор аренды,

путевой лист и т.п.)

путевой лист и т.п.)

18

Выехал на сторону дороги,

18

12. Страховщик

предназначенную для встречного

12. Страховщик

движения

(наименование страховщика, застраховавшего

19

Второе ТС находилось слева от меня

19

(наименование страховщика, застраховавшего

ответственность)

ответственность)

Страховой

полис

20

Не выполнил требование знака

20

Страховой полис

серия

номер

приоритета

серия

номер

21

Совершил наезд (на неподвижное ТС,

21

Действителен до

.

.

препятствие, пешехода и т.п.)

Действителен до

.

.

день, месяц, год

22

Остановился (стоял) на запрещающий

22

день, месяц, год

сигнал светофора

ТС застраховано от ущерба

Нет

Да

23

Иное (для водителя ТС "А"):

ТС застраховано от ущерба

Нет

Да

13. Место первоначального удара

Иное (для водителя ТС "В"):

24

13. Место первоначального удара

Указать стрелкой ()

Указать стрелкой ()

Указать количество отмеченных клеток

17.

Схема ДТП

14. Характер и перечень видимых

14. Характер и перечень видимых

поврежденных деталей и элементов

поврежденных деталей и элементов

1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц. 2. Направление движения

ТС "А" и "В". 3. Расположение ТС "А" и "В" в момент столкновения. 4. Конечное

положение ТС "А" и "В". 5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная

разметка.

18. Подписи водителей, удостоверяющие отсутствие

разногласий по п.14, 15, 16, 17

15. Замечания

15. Замечания

Водитель ТС "А"

Водитель ТС "В"

(подпись)

(подпись)

Подпись водителя ТС "А"*

Заполняется в случае оформления ДТП без участия

Подпись водителя ТС "В"**

* Составляется водителем транспортного средства "А" в отношении своего ТС.

сотрудников ГИБДД*** Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков

** Составляется водителем транспортного средства "В" в отношении своего ТС.

Смотри на обороте