АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
РЕШЕНИЕ
от 04 июля 2008 года Дело N А27-3539/2008
Резолютивная часть решения оглашена «01» июля 2008 года.
Полный текст решения изготовлен «04» июля 2008 года.
Арбитражный суд Кемеровской области
в составе судьи Переваловой Ольги Ивановны
при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Аникиной Н.А.
рассмотрев в судебном заседании дело по иску муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №5», г. Новокузнецк
к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «ЮКС-Сибпром-Коместра», г. Новокузнецк
о взыскании 603 553 руб. 84 коп.
при участии
от истца: Косарева Ж.В. - представитель по доверенности от 30.08.2007г. б/н, паспорт;
от ответчика: Лобанова И.В. - руководитель департамента правового сопровождения по доверенности от 09.01.2008г. №ЮКС-01-08, паспорт;
Будаев Ю.А. - руководитель департамента медицинской экспертизы по доверенности от 27.05.2008г. №ЮКС-05-08, паспорт;
установил: Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Городская клиническая больница №5» (далее - МЛПУ «ГКБ №5») обратилось в арбитражный суд Кемеровской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «ЮКС-Сибпром-Коместра» (далее - Страховая компания) о взыскании 603 553, 84 руб. задолженности по договору от 19.11.2004г. №2004/37 на предоставление лечебно-профилактической помощи по добровольному медицинскому страхованию.
Определением суда от 16 апреля 2008г. исковое заявление принято к производству, начата подготовка к судебному разбирательству, предварительное судебное заседание назначено на 04 мая 2008г., которое протокольным определением суда было отложено на 28 мая 2008г. для представления сторонами дополнительных доказательств.
Определением от 28 мая 2008г. дело назначено к судебному разбирательству на 01 июля 2008г.
Представитель истца в судебном заседании поддержала исковые требования, указав на ненадлежащее исполнение ответчиком обязанностей по оплате предоставленной истцом медико-профилактической помощи в соответствии с договором №2004/37 от 19.11.2004г. Считает, что наличие задолженности в размере 603 553 руб. 84 коп. подтверждается актами сверки расчетов по состоянию на 01.01.2007г., 01.10.2007г., 01.02.2008г., актами приемки выполненных работ от 31.05.2007г. №185, от 25.04.2007г., от 24.04.2007г., от 27.06.2007г., от 03.08.2007г., от 20.08.2007г., от 12.10.2007г., от 01.11.2007г., 27.02.2008г., от 21.01.2008г. №12, от 28.11.2008г. №337.
В настоящем судебном заседании представитель истца не заявила возражений против исключения ответчиком из подлежащих оплате услуг, оплата по которым должна производится в рамках обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), указанных в представленных ответчиком актах медико-экономической экспертизы медицинских услуг предоставленных застрахованным в ООО СК «ЮКС-Сибпром-Коместра», оказанным истцом застрахованным на сумму в размере 44 233 руб. 73 коп.
Представители ответчиков представили отзыв, дополнение к отзыву, в которых указали на то, что часть услуг, оказанных истцом, неправомерно были включены в реестры, предъявленные к оплате Страховой компании, поскольку согласно Территориальной программе государственных гарантий данные услуги предоставляются гражданам бесплатно (включены в медико-экономические стандарты, утвержденные на территории Кемеровской области). В обоснование своих возражений представители ответчика представили акты медико-экономической экспертизы медицинских услуг предоставленных застрахованным в ООО СК «ЮКС-Сибпром -Коместра» за январь 2008г., декабрь 21007г., ноябрь 2007г., октябрь 2007г., сентябрь 2007г., август 2007г., июль 2007г., июнь 2007г., май 2007г., апрель 2007г., март 2007г., февраль 2007г., в соответствии с которыми сумма, не принятых ответчиком в оплате услуг составила 50 274 руб. 04 коп.
В настоящем судебном заседании представители ответчика согласились с неправомерным исключением ими из реестра услуг, предъявленных истцом к оплате по вышеперечисленным актам, оказанных по сопутствующим заболеваниям на сумму 6 490 руб. 31 коп., поскольку указанные услуги не входят в медико-экономические стандарты.
Суд, заслушав пояснения представителей истца и ответчика, исследовав материалы дела, изучив обстоятельства дела, доводы искового заявления, отзыва на исковое заявление, дополнения к отзыву, считает подлежащими удовлетворению исковые требования в части взыскания 559 320 руб. 11 коп. в связи со следующим.
В соответствии с частью 1 статьи 927 Гражданского кодекса РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).
Между МЛПУ «ГКБ №5» (страхователь) и ООО СК «ЮКС-Сибпром-Коместра» (страховщик) заключен договор №2004/37 от 19.11.2004г. на предоставление лечебно-профилактической помощи по добровольному медицинскому страхованию.
В соответствии с пунктом 1.1. договора страховщик поручает и оплачивает, а страхователь обеспечивает оказание медицинских услуг гражданам, застрахованным страховщиком в соответствии с программой добровольного медицинского страхования (далее - ДМС), являющейся неотъемлемой частью договора.
Договор вступил в силу с момента его подписания сторонами и действовал в течение года со дня подписания.
Если по окончании срока действия договора ни одна из сторон не заявит о его прекращении (расторжении) или его изменении, договор считается автоматически продленным на следующий календарный год (количество пролонгаций не ограничено) (пункт 12.1 договора).
Дополнительными соглашениями от 19.11.2005г., от 19.11.2006г. срок действия договора продлялся сторонами до 18.11.2006г., 29.02.2008г.
Сторонами согласован протокол взаиморасчетов за предоставленные медицинские услуги по программе ДМС между ООО СК «ЮКС-Сибпром-Коместра» и МЛПУ «ГКБ №5» (Приложение №1 к договору).
Как следует из материалов дела, истец оказывал застрахованным лицам услуги в период с февраля 2007г. по январь 2008г. в соответствии с пунктом 2.1. договора.
Согласно пункту 4.3. по полису ДМС оказываются дополнительные виды медицинской помощи, исключенные из программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (постановление Правительства РФ от 29.11.2000г. №907).
В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.
Согласно пунктам 2.2.1, 3.2.2. договора страховщик обязуется производить со страхователем расчеты за оказанные медицинские услуги, утвержденные протоколом взаиморасчетов (Приложение №1) по согласованным тарифам (приложение №3) и в сроки, указанные в пункте 5 договора, согласно представленным реестрам медицинских услуг (приложение №4); проводить медико-экономическую экспертизу реестров медицинских услуг за отчетный период в течение 15 рабочих дней после получения реестров.
Порядок оплаты оказанных услуг согласован сторонами в разделе 5 договора.
Страхователь предоставляет страховщику до пятого числа следующего за отчетным месяца реестры медицинских услуг, оказанных застрахованным и акт приема-передачи выполненных работ (приложение №5). Страховщик проводит медико-экономическую экспертизу оказанных услуг и оплачивает принятые к оплате медицинские услуги в течение 10 рабочих дней после получения реестров. Ежеквартально стороны производят выверку взаиморасчетов и оформляют актом. Выставленные на оплату счета должны содержать оказанные медицинские услуги, включенные в программу ДМС и иметь документальное подтверждение.
Таким образом, в соответствии с условиями договора страховщик обязан оплатить фактически оказанные истцом услуги застрахованным гражданам, включенные в программу ДМС.
В материалы дела представлены акты приемки выполненных работ за спорный период с приложенными к каждому акту реестрами услуг, оказанных застрахованным в спорный период. Акты подписаны обеими сторонами без замечаний и включают в себя стоимость выполненной работы, указанной истцом, и стоимость выполненной работы после проведения ответчиком экономической и медицинской экспертизы.
В материалы дела также представлены акты сверки по состоянию на 2006г., на 2007г., на 01.02.2008г., подписанные экономистами сторон.
Суд указывает на то, что учитывая положения статьи 8 Гражданского кодекса РФ, акт сверки взаимных расчетов не носит правопорождающего характера, поскольку не приводит к какому-либо возникновению, изменению или прекращению правоотношений лиц, его подписавших, акт лишь констатирует итоги их расчетов, и не является безусловным доказательством наличия задолженности в указанной в акте сверки сумме у ответчика. В связи с чем сторона имеет право представлять в суде свои возражения в отношении подписанных актов, соответствующие доказательства.
Ответчик оспаривает включение некоторых услуг в указанные акты и предъявление их к оплате истцом, поскольку данные услуги должны быть оказаны и оплачены в рамках программы ОМС. В связи с чем в материалы дела ответчиком представлены акты медико-экономической экспертизы медицинских услуг предоставленных застрахованным в ООО СК «ЮКС-Сибпром-Коместра» за спорный период, составленные в одностороннем порядке ответчиком с указанием фамилий и инициалов больных, оказанных им медицинских услуг, причин исключения указанных услуг из реестров, выставленных истцом к оплате.
Суд установил, что услуги, перечисленные в указанных актах, оказанные истцом больным на сумму 44 233 руб. 73 коп. включены в медико-экономические стандарты (указаны в Алгоритмах медицинских технологий «Травматология. Травматология. Категория А», «Терапия. Кардиология. Категория А», «Хирургия. Печеночная хирургия. Категория А», «Терапия. Неврология. Категория А», представленные в материалы дела), подлежат оплате по Программе государственных гарантий.
Кроме того, лечебно-диагностические мероприятия при онкологических заболеваниях, заболеваниях крои, оказанные больным Поспеховой Н.В. и Яровой И.М. в соответствии с п. 5 Страхового полиса серия ЛС-2007/11 №00000005 от 18.01.2007г., п. 6 Страхового полиса серия ЛС-2006/318 №00000635 от 01.11.2006г. указаны в качестве услуг, не оплачиваемых Страховой компанией.
В судебном заседании представитель истца не заявил возражений в отношении данного обстоятельства.
При таких обстоятельствах суд отказывает в удовлетворении исковых требований о взыскании со Страховой организации 44 233 руб. 73 коп. задолженности за оказанные услуги.
Вместе с тем в актах медико-экономической экспертизы, представленных ответчиком в качестве возражений указаны также услуги, оказанные истцом застрахованным гражданам на сумму 6 490 руб. 31 коп. по сопутствующему заболеванию, которые не включены в медико-экономические стандарты.
При этом представители ответчика в судебном заседании не указали норм закона и иных правовых актов, в соответствии с которыми данные услуги подлежат оплате в рамках ОМС, и не возражали против исключения суммы в размере 6 490 руб. 31 коп., на которую оказаны упомянутые услуги, из возражений по иску.
В отношении остальной суммы задолженности в размере 552 829 руб. 80 коп., предъявленной ко взысканию, ответчик возражений не представил, фактическое оказание данных услуг истцом застрахованным гражданам по Программе ДМС не отрицал.
Таким образом, суд пришел к выводу об удовлетворении исковых требований о взыскании со Страховой компании 559 320 руб. 11 коп. задолженности за оказанные услуги по договору №2004/37 от 19.11.2004г.
Руководствуясь статьями 167-171, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,
Р Е Ш И Л:
Исковые требования удовлетворить частично.
Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ЮКС-Сибпром-Коместра», г. Новокузнецк в пользу Муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №5», г. Новокузнецк 559 320 руб. 11 коп. задолженности 11 616 руб. 83 коп. расходов по государственной пошлине за рассмотрение иска.
В остальной части в удовлетворении исковых требований отказать, отнеся расходы от уплаты государственной пошлины на истца.
Выдать исполнительный лист после вступления решения в законную силу.
Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его изготовления, если не подана апелляционная жалоба в Седьмой арбитражный апелляционный суд.
Судья О.И. Перевалова
Н.А. 4 экз.
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
файл-рассылка
