СВЕДЕНИЯ  

 о страховой брокерской деятельности за

  год  

  (форма N 1-брокер)

1. Страховой брокер

(код по ОКПО)

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, полное наименование страховой брокерской организации (в соответствии с Уставом))

2. Номер в едином государственном реестре субъектов страхового дела

3. Идентификационный номер налогоплательщика

4. Организационно-правовая форма

(код по ОКОПФ)

(согласно Общероссийскому классификатору организационно-правовых форм хозяйствующих субъектов (ОКОПФ))

5. Форма собственности

(код по ОКФС)

(согласно Общероссийскому классификатору форм собственности (ОКФС))

6. Адрес (место нахождения) страхового брокера

(место жительства индивидуального предпринимателя, место нахождения страховой брокерской организации (в соответствии с Уставом)

7. Среднесписочная численность сотрудников страхового брокера (чел.)

8. Является ли страховой брокер зависимым (аффилированным) лицом

страховой организации

(наименование страховой организации)

(регистрацион-
ный номер)

9. Количество заключенных страховым брокером договоров на оказание

     брокерских услуг  - всего

     в том числе:

     9.1. с физическими лицами

     9.2. с юридическими лицами

          в том числе:

          9.2.1. со страховыми организациями

               из них:

               9.2.1.1. с иностранными страховыми организациями

          9.2.2. иными юридическими лицами

10. Количество заключенных при участии страхового брокера

договоров страхования

     10.1. по страхованию жизни

     10.2. по видам страхования иным, чем страхование жизни

11. Количество заключенных при участии страхового брокера

договоров перестрахования

     11.1. по страхованию жизни

          из них:

          11.1.1. с иностранными страховыми организациями

     11.2. по страхованию иному, чем страхование жизни

          из них:

          11.2.1. с иностранными страховыми организациями

12. Размер дохода страхового брокера за год - всего (тыс.руб.):

     в том числе:

     12.1. размер доходов от обычных видов деятельности

12.2. размер прочих доходов     

13. Осуществлял ли страховой брокер такие услуги, как:

     13.1. услуги, связанные только с заключением договоров

страхования (перестрахования)      

     
      перечень услуг:

     13.2. услуги, связанные с заключением договоров страхования

(перестрахования) и их исполнением

     перечень услуг, связанных с исполнением договоров:

13.3. иные услуги, связанные со страхованием

     перечень иных услуг:

14. На какой территории страховой брокер осуществлял оказание услуг, связанных с заключением договоров:

     14.1. страхования

(наименования субъектов Российской Федерации)

(код субъектов по ОКАТО)

     14.2. перестрахования

(наименования субъектов Российской Федерации)

(код субъектов по ОКАТО)

     14.3. перестрахования

(наименования иностранных государств)

(код иностранного государства по ОКАТО)

15. Осуществлял ли страховой брокер прием денежных средств от своих клиентов в связи с оказанием услуг, связанных с заключением договоров страхования или перестрахования

     15.1. физических лиц

     15.2. юридических лиц

               в том числе:

             15.2.1. страховых организаций

             15.2.2. других юридических лиц

16. Имелись ли случаи возмещения убытков страховым брокером при нарушении им условий договора по оказанию брокерских услуг  

     16.1. физическим лицам

     16.2. юридическим лицам

          в том числе:

         16.2.1. страховым организациям

         16.2.2. другим юридическим лицам

________________

При ответе на вопросы в пунктах 8, 13, 15 и 16 в квадратах проставляется знак "1" при положительном ответе и знак "0" при отрицательном.

В случае положительного ответа указать наименование страховой организации и ее регистрационный номер по единому государственному реестру субъектов страхового дела. Количество строк должно соответствовать количеству страховых организаций, зависимым (аффилированным) лицом которой является страховой брокер. Наименования страховых организаций приводятся в порядке возрастания их регистрационных номеров по единому государственному реестру субъектов страхового дела.

Наименование субъекта Российской Федерации и первые два знака кодового обозначения этого субъекта по ОКАТО проставляются в соответствии с Общероссийским классификатором объектов административно-территориального деления (ОКАТО).

Полное наименование иностранного государства и первые три знака кодового обозначения этого иностранного государства по ОКСМ проставляются в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ).

Количество строк должно соответствовать количеству субъектов Российской Федерации, на территории которых страховой брокер осуществлял оказание услуг по заключению договоров страхования, перестрахования, а также количеству иностранных государств, на территории которых находятся иностранные страховые организации, принимающие (передающие) договоры в перестрахование, заключившие со страховым брокером договоры на оказание услуг.

Наименования субъектов Российской Федерации и иностранных государств приводятся в порядке возрастания их кодов.

Данные о размере дохода страхового брокера за год показываются в тысячах рублей без десятичных знаков.

Руководитель страховой брокерской
организации (страховой брокер -
индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"

"

год

(дата составления сведений)