ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
от 9 октября 2007 года N 3063-Пр/07
Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании медицинской деятельности
(с изменениями на 7 июля 2010 года)
____________________________________________________________________
Утратил силу с 7 сентября 2014 года на основании
приказа Росздравнадзора от 5 мая 2014 года N 3166
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Росздравнадзора от 7 июля 2010 года N 6448-Пр/10 (Российская газета, N 195, 01.09.2010).
____________________________________________________________________
Во исполнение п.3 постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст.1746) и в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст.700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2900), Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст.656)
приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности:
________________
В Бюллетене не приводятся. - Примечание изготовителя базы данных.
заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 1;
заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 2;
заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 3;
уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 4;
уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 5;
уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 6;
уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 7;
уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 8;
выписка из приказа Росздравнадзора согласно приложению N 9;
выписка из приказа Росздравнадзора согласно приложению N 10.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф.Серегину.
Руководитель
Н.В.Юргель
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
14 ноября 2007 года,
регистрационный N 10480
Приложение N 1
к приказу Росздравнадзора
от 9 октября 2007 года N 3063-Пр/07
Регистрационный номер | |
(заполняется лицензирующим органом) |
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; | |||||||||
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||||||||
2. | Сокращенное наименование (в случае если имеется) | |||||||||
3. | Фирменное наименование | |||||||||
4. | Место нахождения юридического лица; | |||||||||
(с указанием почтового индекса) | ||||||||||
5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | |||||||||
Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||||||||||
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) | ||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт | Выдан | |||||||||
внесения сведений о юридическом | (орган, выдавший документ) | |||||||||
лице в Единый государственный реестр | ||||||||||
юридических лиц или индивидуальном | Дата выдачи | |||||||||
предпринимателе в Единый государственный | Бланк: серия | |||||||||
реестр индивидуальных предпринимателей | N | |||||||||
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции | Код | |||||||||
(с указанием почтового индекса) | ||||||||||
адрес налоговой | ||||||||||
инспекции | ||||||||||
Данные документа о постановке соискателя | Выдан | |||||||||
лицензии на учет в налоговом органе | (орган, выдавший документ) | |||||||||
Дата выдачи: | ||||||||||
Бланк: серия | ||||||||||
N | ||||||||||
6. | Контактный телефон, факс | |||||||||
7. | Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||
в лице | , | ||||||
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) | |||||||
действующего на основании | , просит предоставить | ||||||
(документ, подтверждающий полномочия) | |||||||
лицензию на осуществление медицинской деятельности. | |||||||
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель | |
Ф.И.О., подпись | |
М.П. |
" | " | 200 | г. |
Приложение N 1
к заявлению
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и
социального развития
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности |
Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя | |
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: | |
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно) | |
